Gegevens lid

Voornaam
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920
Straat + huisnr.
Postcode + woonplaats
Bank-/girorekeningnr.
Telefoonnr.
E-mailadres
Wil je de nieuwsbrief ontvangen?	indien ja, dan moet je je e-mailadres invullen.

Abonnementsvorm en betalingskeuze

Abonnementsvorm	P1: Max. 5 maal per maand Fitness / Cardio-Fitness, Groepslessen. P2: Max. 14 keer per maand Fitness / Cardio-Fitness, Groepslessen. P3: Onbeperkt Fitness / Cardio-Fitness, Groeplessen. P4: Partner abonnement Onbeperkt Fitness / Cardio-Fitness, Groeplessen. P5: 50+ abonnement Onbeperkt Fitness, Cardio-Fitness, Groepslessen. P6: Middag abonnement Onbeperkt Fitness / Cardio-Fitness maandag t/m vrijdag van 12.00 tot 17.30 P8: Fitness / Cardio Fitness, Groepslessen.10 rittenkaart 6 maanden geldig P10: Aikido volwassen. Donderdag 19.30-21.00 P11: Weerbaarheids-trainings Jeugd. Woensdag 15.15-16.15 P12: Kenjoetsoe. Woensdag 19.45-21.00 P13: Aikido / Kenjoetsoe Combi-abonnement.
Betalingskeuze	Incasso Contant
Tijdsduur abonnementsvorm	Jaar Half jaar Maand

Bij ieder gemaakte keuze, betaalt u het verschuldigde abonnementsbedrag per maand vooruit!

Gegevens ouder/verzorger in het geval van minderjarige (onder de 18 jaar)

Ouder / verzorger	Vader Moeder Verzorger
Voornaam
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920
Straat + huisnr.
Postcode + woonplaats

De hierboven gevraagde gegevens dienen allemaal en volledig te worden ingevuld! Onvolledig ingevulde inschrijfformulieren, worden NIET door Hara geaccepteerd cq in behandeling genomen.


De keuze hieronder betreft de vraag of Hara met u contact op moet nemen (nee, betekent dat u zelf met Hara contact opneemt) voor 'n intake afspraak.

Wil je dat Hara contact opneemt voor een intake-gesprek?	Neem contact met mij op
Opmerkingen