Inschrijfformulier

Ondergetekende schrijft zich hierbij in als lid van Hara Fit & Fun, en verklaart zich akkoord met de algemene bepalingen en huisreglementen zoals die op deze website staan beschreven onder Algemene Voorwaarden.
 
Indien men kiest voor het betalen per automatische incasso, verleend ondergetekende hierbij machtiging aan Hara Fit & Fun om het aan Hara verschuldigde bedrag automatisch van zijn of haar rekening af te schrijven.

Je kunt hier een papieren versie van het inschrijfformulier downloaden
 
Gegevens lid

Voornaam  
Voorletters
Achternaam  
Geboortedatum
Straat + huisnr.    
 
Postcode + woonplaats    
 
Bank-/girorekeningnr.  
Telefoonnr.
E-mailadres
Wil je de nieuwsbrief ontvangen?

Abonnementsvorm en betalingskeuze

Abonnementsvorm
 
Betalingskeuze
Tijdsduur abonnementsvorm

Bij ieder gemaakte keuze, betaalt u het verschuldigde abonnementsbedrag per maand vooruit!

Gegevens ouder/verzorger in het geval van minderjarige (onder de 18 jaar)

Ouder / verzorger
Voornaam
Voorletters
Achternaam
Geboortedatum
Straat + huisnr.  
Postcode + woonplaats  

De hierboven gevraagde gegevens dienen allemaal en volledig te worden ingevuld! Onvolledig ingevulde inschrijfformulieren, worden NIET door Hara geaccepteerd cq in behandeling genomen.


De keuze hieronder betreft de vraag of Hara met u contact op moet nemen (nee, betekent dat u zelf met Hara contact opneemt) voor 'n intake afspraak.

Wil je dat Hara contact opneemt voor een intake-gesprek?
Opmerkingen